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Il prolasso del pavimento pelvico
l prolasso del pavimento Pelvico (POP) è una patologia comune del sesso femminile e una causa di morbilità che peggiora la qualità della vita. Interessa circa il 31% della popolazione, in un’età da 20 a 58 anni.
Il prolasso pelvico è la discesa verso il basso attraverso lo jatus urogenitale del pavimento
pelvico, di parete vaginale ed utero. Poiché esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, contestualmente si può associare anche ad una discesa di vescica, retto ed eventualmente
di anse intestinali, con la discesa degli organi pelvici con grado di associazione variabile, che può interessare:
- Il comparto anteriore: vescica, uretra e colpocele anteriore
- Il comparto medio: prolasso dell’utero, utero vaginale, prolasso di volta nelle Pz isterectomizzate
- Il comparto posteriore: enterocele con erniazione delle anse intestinale nel “cul de sac” del Douglas, rettocele e prolasso rettale con invaginazione intestinale
I vari tipi di prolasso pelvico:
Disegni del dott. Ludovici
Il prolasso può interessare un solo comparto o, più frequentemente, più comparti, a causa dell’elevata solidarietà tra di loro per gli stretti rapporti anatomici. Il prolasso anteriore risulta il più frequente, pari al doppio del comparto posteriore e al triplo del comparto medio. Dopo l’isterectomia circa il 6-12% dei Pz. soffrono di prolasso vaginale e circa nei 2/3 si tratta di prolasso multi compartimentale complesso .
Dal punto di vista funzionale il prolasso pelvico con la discesa degli organi pelvici presenta disfunzione e sintomatologia di tipo urinario, genitale e anorettale con grave compromissione della qualità di vita (incontenenza urinaria ,disuria, cistite, nicturia, dispareunia, micosi e prolasso genitale con grave disturbi della sfera sessuale). Il prolasso posteriore (con rettocele, prolasso rettale con invaginazione retto-rettale e retto anale, con sintomatologia ODS) e il ponzamento prolungato (straining prolungato, che compare in circa il 21% della popolazione adulta) possono aggravare la qualità della vita.
Le disfunzioni del pavimento pelvico:
- Deficit anatomico: prolasso utero-vaginale
- Deficit funzionale urinario: incontenenza / ritenzione urinaria
- Deficit funzionale anorettale: Stipsi / incontenenza fecale
Terminologia del Prolasso Pelvico
- Cistocele (la vescica ernia nella parete anteriore della vagina) e uretrocele
- Rettocele e prolasso rettale (il retto ernia nella parete vaginale posteriore)
- Eletrocele (ernia del peritoneo)
- Enterocele ( ernia delle anse intestinali nello scavo del Douglas)
- Prolasso utero vaginale
- Prolasso della Cupola vaginale (nelle pz. isterectomizzate)
Tutti questi prolassi presentano vari gradi di gravità con differenti classificazioni.
Le forme di prolasso che vengono trattate chirurgicamente sono molteplici.
L’obbiettivo del trattamento chirurgico/ginecologico /urologico è la restituzione della
normale anatomia vaginale, oltre a:
- Restituzione /mantenimento della normale funzione vescicale
- Restituzione /mantenimento della normale funzione intestinale
- Restituzione della normale funzione sessuale
Gli interventi chirurgici descritti per la correzione del prolasso genitale (associato o meno a problemi minzionali, defecatori o incontinenze) sono innumerevoli.
Abbiamo due tipologie di interventi in base alla modalità di approccio chirurgico:
Interventi per via vaginale (tradizionale) e interventi per via addominale (attualmente eseguiti per via laparoscopica o robotica con tecnica mininvasiva) con l’obiettivo del ripristino anatomico e della funzione.
L’isterectomia vaginale con colporrafia anteriore e posteriore, con plicatura degli
uterosacrali è l’intervento più eseguito dai ginecologi, in circa l’80% dei casi.
Questa è la tecnica più diffusa per il prolasso uterovaginale con insuccessi che variano dallo 0 al 60% a seconda delle varie casistiche. Le recidive sono notevoli, con complicanze, pericoli di Kinking uretrale e reinterventi.
La chirurgia protesica con mesh transvaginale è spesso accompagnata da numerose
complicanze :
- Erosione vaginale con necessità di reinterventi spesso non risolutivi
- Dolore
- Infezione
- Perdite ematiche
- Perforazione d’organo
- Disturbi Urinari
- Dispareunia
Nuova direttiva FDA 4 gennaio 2016: L’FDA rafforza i requisiti necessari per l’utilizzo delle protesi per via vaginale per limitare i rischi sopraelencati.
Sono da preferire gli interventi sospensivi per via addominale open e laparoscopici.
Questi presentano alte possibilità di successo con minori recidive, bassa incidenza del prolasso di volta, conservazione dell’utero sano, rara dispareunia e bassa incidenza di reinterventi.
La colposacropessia laparoscopica /robotica oggi è il gold standard per il prolasso di volta e per l’enterocele anche se i tempi chirurgici sono tuttora lunghi e necessitano di elevata esperienza dell’operatore.
Sospensione laterale vs Colposcropessi
La sospensione laterale POPS è un’innovativa tecnica chirurgica di sospensione degli organi pelvici per mezzo di una protesi sintetica a forma di “V”. L’angolo viene fissato alla parete anteriore vaginale in vicinanza dell’istmo uterino e le branche della rete passano per via extraperitoneale e vengono ancorate ai muscoli della parete addominale in vicinanza alle creste iliache antero-superiori, evitando i rischi vascolari e nervosi della colposacropessia.
La scelta dell’intervento sospensivo dipende dal comparto interessato:
- Difetto del comparto antriore (cistocele): SOSPENSIONE LATERALE
- Difetto del comparto posteriore (prolasso di volta): COLPOSACROPESSIA
Alcuni chirurghi eseguono nello stesso tempo chirurgico il trattamento del rettocele,
correggendo in questo modo anche il prolasso rettale del comparto posteriore con tecnica STARR, con doppia PPH o con la contour 30 TRANSTAR.
Queste tecniche chirurgiche necessitano di elevata esperienza di chirurgia laparoscopica pelvica e risultano tuttora complesse dal punto di vista tecnico, a causa della difficoltà di esecuzione, della mancata esposizione dei visceri e dell’elevato rischio perforativo della vescica.
La mancata esposizione corretta del viscere erniato e prolassato è dovuta alla mancanza di un device divaricatore che non sia traumatico e che non produca ulteriore lesione del viscere (spesso sofferente da vari anni di prolasso esterno con eventuali complicanze di tipo flogistico, dovute alla sua esposizione all’esterno del pavimento pelvico).
Da qui è nata l’idea di progettare un device con manipolo curvo, estremità
intercambiabili di varie misure a superfici liscie sferiche, più ergonomico, non traumatico che eviti le lesioni della forchetta vaginale, di rapida introduzione/estrazione. Questo device divaricatore ci consente di ottenere:
- L’esposizione completa dei visceri del pavimento pelvico e la loro riduzione
- Avvicinamento degli stessi al chirurgo
- Movimento in senso antero-posteriore e latero-laterale del viscere da suturare, permettendo di azzerare i rischi di perforazione della vescica che rimane lontana
Progettazione di un dispositivo brevettato
La riduzione dei visceri in sede, con esposizione al chirurgo laparoscopista, rende ben visibile l’area con l’adeguata superficie, tenendo ben lontana la vescica (sede di
perforazione più frequente) e ci consente un’adeguata visualizzazione del campo
operatorio.
È possibile suturare la protesi sulla superfice della parete anteriore vaginale, eseguendo spostamenti in vicinanza dell’ istmo uterino in presenza di utero sano da conservare.
In caso di prolasso di volta o di cupola vaginale possiamo eseguire manovre di lateralità, vedere la parete anteriore e posteriore aprendo e chiudendo il Douglas con tutti le manovre necessarie per eseguire una colopo sacropessia o la ventrale bassa.
Secondo la nostra esperienza le recidive e il distacco delle reti di sospensione sono dovute alla mancanza di corretto posizionamento dei punti di sutura e fissaggio della protesi in modo non adeguato a causa della mancata visione e esposizione del campo operatorio. Questo divaricatore ci permettere di posizionare i punti di sutura sotto visione diretta, in modo preciso e apprezzandone la profondità e la corretta presa dei tessuti con la protesi. Così facendo si riduce il tempo operatorio a meno di metà rendendo queste tecniche di
più facile esecuzione e meno rischiose.
Dott. Azzam Khader
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